Материалы
Форма письменного согласия гражданина РФ на его назначение членом МИК
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение членом молодежной избирательной комиссии, зачисление в резерв составов молодежных комиссий, на обработку его персональных данных
В территориальную избирательную комиссию Верещагинского городского округа от гражданина Российской Федерации ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного молодежным объединением _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом молодежной избирательной комиссии, зачисления в резерв составов молодежных комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом молодежной избирательной комиссии Верещагинского городского округа
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(дата) |
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв молодежных избирательных комиссий, территориальной избирательной комиссии Верещагинского городского округа
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
|
|
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных” и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом молодежной избирательной комиссии, зачислении в резерв молодежных избирательных комиссий, даю согласие Избирательной комиссии Пермского края и территориальной избирательной комиссии Верещагинского городского округа на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(дата) |
С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”,
Закона Пермского края регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «____» ____________ 20____ г. Место рождения ___________________________________
_____________________________________________________________________________, имею гражданство Российской Федерации, вид документа паспорт ___________ выдан «______»_______________ _______. _______________________________________________________________________________________________ ,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
Место учебы __________________________________________________________________________________
(наименование основного места учебы, работы или службы, должность, при их отсутствии
______________________________________________________________________________________________
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях: _______________________________________
______________________________________________________________________________________________
образование ___________________________________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _____________________________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(дата) |
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(дата) |