Материалы

Форма письменного согласия гражданина РФ на его назначение членом МИК

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение членом молодежной избирательной комиссии, зачисление в резерв составов молодежных комиссий, на обработку его персональных данных

 

В  территориальную избирательную комиссию Верещагинского городского округа от гражданина Российской Федерации ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предложенного  молодежным объединением _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

           

для назначения членом молодежной избирательной комиссии, зачисления в резерв составов молодежных комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом молодежной избирательной комиссии Верещагинского городского округа

 

(подпись)		(дата)

 

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв молодежных избирательных комиссий, территориальной избирательной комиссии Верещагинского городского округа

 

(подпись)		(дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных” и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом молодежной избирательной комиссии, зачислении в резерв молодежных избирательных комиссий, даю согласие Избирательной комиссии Пермского края и территориальной избирательной комиссии Верещагинского городского округа на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных”.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись)		(дата)

С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”,
Закона  Пермского края регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона    “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения   «____» ____________ 20____ г.  Место рождения ___________________________________

_____________________________________________________________________________,   имею гражданство Российской Федерации, вид документа паспорт  ___________  выдан «______»_______________ _______. _______________________________________________________________________________________________ ,   

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ,  заменяющий паспорт гражданина)

Место учебы __________________________________________________________________________________

(наименование основного места учебы, работы или службы, должность, при их отсутствии 

______________________________________________________________________________________________

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)

 

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях: _______________________________________

______________________________________________________________________________________________

образование ___________________________________________________________________________________

 

адрес места жительства ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _____________________________________________________________________________________

(подпись)		(дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

 

(подпись)		(дата)

 

 

 

 

 

Назад